Día 3 Antimicrobianos

Análisis y síntesis elaborados por el personal médico de Circle Press; agencia de periodismo científico autorizada para la cobertura del congreso ECCMID 2023, realizado de forma híbrida (virtual y presencial).La información contenida en esta sección se suministra exclusivamente al cuerpo médico con la intención de brindar información pertinente y actualizada sobre temas científicos de interés. Esta información no tiene la intención de apoyar, promocionar o recomendar indicaciones, dosificaciones o cualquier mensaje que no esté dentro de la información para prescribir aprobada de los productos de Pfizer en el país.

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EM-COL-HAB-0016

Administración de antibióticos en la unidad de cuidados intensivos: cuáles son las mejores prácticas en la era de la resistencia a antibióticos

Dr. Jan J. De Waele
Presidente electo de ESICM. Profesor de la Universidad de Gante. Intensivista
del Hospital Universitario de Gante. Investigador clínico senior de Research
Foundation–Flanders
Bélgica

La administración de antibióticos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tiene particularidades que devienen de cuantiosos factores. Uno de ellos está relacionado con el tipo de paciente, con frecuencia, poseedor de múltiples comorbilidades, inmunocomprometido, o cursando cuadros clínicos de riesgo de vida o edad avanzada. Otro factor importante son las modificaciones farmacocinéticas de los medicamentos, por ejemplo, relacionadas con la falla renal o hepática.¹ Además, las infecciones suelen presentar mayor gravedad. Numerosos factores contribuyen al
desarrollo de resistencia antimicrobiana: duración de la internación, edad avanzada, comorbilidades, exposición a antimicrobianos y los procedimientos invasivos.² Un factor de peso es la sobreindicación de los prescriptores por diversos motivos. Se destacan, entre ellos, el diagnóstico erróneo ante las múltiples condiciones que pueden simular una sepsis (“miedo a no diagnosticar una sepsis”).

Varios estudios mostraron que el 70% de los pacientes internados en la UCI reciben antibióticos, pero, de ellos, de un 30 a un 60%3 tienen indicación inapropiada, innecesaria o subóptima.4

El estudio DIANA aporta valiosa información sobre el manejo de los antibióticos en la UCI. Solo el 60% de los centros participantes tienen guías locales de manejo de antibióticos. El porcentaje de desescalamiento de la terapia fue bajo (16%) y la duración de la terapia, prolongada (ver cuadro 1).⁵

Es muy importante reducir la exposición a antibióticos para evitar la resistencia y alcanzar mejores resultados clínicos sin elevación excesiva de los costos. Para ello, es esencial el trabajo multidisciplinario. Enfermería puede tener un rol muy importante para lograr el correcto uso de los antibióticos.^₂

Referencias

1. Roberts JA, et al. On behalf of The International Society of Anti-Infective Pharmacology (ISAP) and the PK/PD Study Group of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). Individualised antibiotic dosing for patients who are critically ill: challenges and potential solutions. Lancet Infect Dis. 2014 Jun;14(6):498-509.
2. De Waele, JJ. AMS in the ICU. What is the best practice in the era of AMR. April 17, 2023. Data no publicada presentada en el ECCMID 2023.
3. Luyt CE, et al. Antibiotic stewardship in the intensive care unit. Crit. Care. 2014 Aug 13;18(5):480.
4. Vincent JL, et al; EPIC III Investigators. Prevalence and Outcomes of Infection Among Patients in Intensive Care Units in 2017. JAMA. 2020 Apr 21;323(15):1478-1487.
5. De Bus L, et al; DIANA study group. Antimicrobial de-escalation in the critically ill patient and assessment of clinical cure: the DIANA study. Intensive Care Med. 2020 Jul;46(7):1404-1417.

Caso clínico: infección por gram negativos multirresistentes

Dra. Evelina Taconell
Enfermedades infecciosas, Unidad de Investigación
Universidad de Verona, Italia

Paciente de 67 años

• Antecedentes de hipertensión, diabetes tipo 2 e insuficiencia renal crónica.
• Marzo 2023: adenocarcinoma de páncreas (estadio IIB).
• 29/03: se realiza cirugía de cabeza de páncreas y duodenectomía. Se colocan acceso venoso central y sonda vesical.
• Profilaxis con cefazolina; se tomaron muestras intraoperatorias para cultivo.
• 03/04: síntomas de compromiso general, abdomen agudo, fiebre. Se toman hemocultivos y se encuentran 2 abscesos intraabdominales contiguos al páncreas remanente. Se inicia tratamiento con meropenem, se decide no operar.
• 9°. día posoperatorio: aislamiento de Klebsiella pneumoniae productora de KPC (carbapenemasa) en hemocultivos y cultivos de material intraabdominal: bacteriemia posoperatoria secundaria a infección del sitio quirúrgico. Se rota tratamiento antibiótico a tratamiento dirigido al patógeno aislado.
• A los 3 días: shock e insuficiencia respiratoria, pasa a unidad de cuidados intensivos (UCI) y al día 15 posoperatorio vuelve a sala general.

Discusión
¿Qué se sugiere en prevención?
 

Retirar lo antes posible la sonda vesical. Hay evidencia de que, a mayor cantidad de días de sonda, mayor riesgo de infección en el punto de partida urinario. Se sugiere, si no hay indicación, retirarla antes del 5.o día.¹ Asimismo, es recomendable hacer el screening para evaluar la colonización del paciente en lugares donde se sabe que hay alto riesgo de colonización de la población por determinados gérmenes y es fundamental saber qué hacer con el resultado. Este
paciente fue evaluado, se aisló Klebsiella productora de KPC, pero no fue usado el antibiótico adecuado para la profilaxis. Por último, pero no menos importante, extremar las medidas de prevención de contacto por parte del equipo de salud.

A nivel hospitalario, es fundamental generar rápidos mecanismos de desarrollo de guías basadas en la epidemiología local y facilitar el acceso de tests diagnósticos y de antibióticos adecuados, que pueden variar en gran medida entre los diferentes países. Hoy en día, hay evidencia que sugiere el uso de tests rápidos moleculares en casos de sepsis, con el objetivo de aislar el microorganismo resistente lo más rápidamente posible y administrar el tratamiento antibiótico
adecuado en el menor tiempo posible, para así disminuir la mortalidad (ver Cuadro 2).²

Referencias

1. McIntosh S, et al. Timing of urinary catheter removal after colorectal surgery with pelvic dissection: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond). 2021 Dec 13;73:103148. doi: 10.1016/j.amsu.2021.103148. PMID: 34976383; PMCID: PMC8685994.

2. Satlin MJ, et al. Impact of a rapid molecular test for Klebsiella pneumoniae carbapenemase and ceftazidime-avibactam use on outcomes after bacteremia caused by carbapenem-resistant enterobacterales. Clin Infect Dis. 2022 Dec 19;75(12):2066-2075.

Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos e infecciones complicadas del tracto urinario

Jesús Rodríguez Baño
Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Hospital Universitario Virgen Macarena
Departamento de Medicina, Universidad de Sevilla
España

Caso clínico 1

• Mujer de 75 años, residente en un hogar para la tercera edad.

• Antecedentes de Parkinson y diabetes mellitus.

• Cuatro internaciones en el año previo por infección del tracto urinario (ITU). Se asumió ITU por urocultivos positivos y agitación. Recibió fosfomicina, nitrofurantoína, cefuroxima y ciprofloxacina.

• Quinta internación por fiebre y disuria. Urocultivo positivo para E. coli productora de betalactamasa. Se administran 5 días de meropenem y 5 días de ertapenem.

• Dos semanas más tarde, se observa urocultivo de control positivo para Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos, sin síntomas.

Discusión

En esta paciente, que ya ha recibido múltiples tratamientos antibióticos, se sugiere no tratar, ya que presenta una bacteriuria asintomática. Por otro lado, no queda claro si realmente los cuadros previos fueron de ITU, ya que, en una paciente sin síntomas urinarios con deterioro cognitivo, deterioro funcional y delirium, se debe descartar previamente otra causa de los síntomas y realizar un control clínico estricto antes de administrar un antibiótico.¹

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Caso clínico 2

• Mujer de 55 años, paro cardíaco por infarto agudo del miocardio (IAM). Luego de la reanimación, queda con bajo nivel de conciencia.
• En el día 8 presenta neumonía asociada al respirador, se aísla P. aeruginosa y recibe imipenem cada 8 h por 10 días.
• A los 16 días ingresa a sala común con sonda nasogástrica, catéter y sonda vesical.
• En el día 20 presenta fiebre y piuria. Se aísla P. aeruginosa resistente a imipenem en hemo y urocultivos.

Discusión

La medida más eficaz para disminuir el riesgo de infección en esta paciente habría sido remover la sonda vesical, salvo que tuviera una clara indicación para ella, y recordar que siempre que se coloca un catéter debe ser con medidas absolutamente asépticas. P. aeruginosa es una bacteria con susceptibilidad reducida a los betalactámicos, con variados mecanismos de producción de resistencia y alto riesgo de clones de resistencia asociados^.2 Cuando se le administra
un betalactámico a un paciente con P. aeruginosa, tenemos que tener presente que hay un alto riego de generar mutaciones bacterianas y, por ende, resistencia.

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Caso clínico 3

• Mujer de 52 años con esclerosis múltiple y vejiga neurogénica.
• Luego de una hemicolectomía por adenocarcinoma de colon presenta peritonitis y se le administra meropenem durante 7 días.
• En el día 10 se aísla P. aeruginosa multirresistente (MR). El alta hospitalaria se produce en el día 20.
• Tres semanas después, presenta disuria y piuria con aislamiento de P. aeruginosa MR en orina.

Discusión

Hoy en día se encuentran disponibles diversos antibióticos para tratar infecciones por P. aeruginosa productora de carbapenemasas. En pacientes de bajo riesgo, se ha sugerido que el uso de altas dosis de antibióticos más antiguos podría ser igualmente eficaz.³

Conclusiones

• Para la prevención de ITU: evitar la sonda vesical si no es estrictamente necesaria. De tener indicación para ella, evitar removerla frecuentemente e intensificar los cuidados básicos.
• Para la prevención de P. aeruginosa: evitar el sobreuso de antibióticos para evitar la resistencia secundaria y asegurar las medidas de higiene del personal de salud para evitar la transmisión entre pacientes.
• Evitar los urocultivos de rutina e innecesarios.
• No tratar las bacteriurias asintomáticas, excepto pocas excepciones.
• Pensar en el futuro del paciente y no indicar un tratamiento antibiótico de no mediar una clara indicación.
• Utilizar las dosis de antibiótico apropiadas y tratar durante el menor tiempo posible.

 Referencias

1. Nicolle LE, et al. Clinical practice guideline for the management of asymptomatic bacteriuria: 2019 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019 May 2;68(10):e83-e110.
2. Horcajada JP, et al. Epidemiology and treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections. Clin Microbiol Rev. 2019 Aug 28;32(4):e00031-19
3. Paul M, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacilli (endorsed by European society of intensive care medicine). Clin Microbiol Infect. 2022 Apr;28(4):521-547.

2022-2023 Actualización de la lista de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de patógenos bacterianos prioritarios

Dr. Hatim Sati
Director de proyecto, Unidad de Coordinación de Impacto,
Iniciativas e Investigación
Departamento de Coordinación Global de Resistencia Antimicrobiana
División de Resistencia Antimicrobiana
OMS

La incidencia de resistencia antimicrobiana (AMR) está en aumento, y es un problema de salud pública global, que genera millones de muertes atribuibles y asociadas a este fenómeno.¹

Teniendo en cuenta esta situación, en 2015, se publicó y fue adoptado por la OMS el Plan Global de Acción para la Resistencia Antimicrobiana con el objetivo de reducir la incidencia de infecciones, optimizar el uso de antimicrobianos, mejorar el entendimiento de la situación y fortalecer el conocimiento por medio de la vigilancia y la investigación.²

Luego de adoptar este Plan, en 2017 se definió la primera lista de patógenos bacterianos para los cuales priorizar la inversión en investigación y desarrollo de nuevos antibióticos. Se destacaron 13 patógenos bacterianos, así como la tuberculosis. Las bacterias resistentes a los antibióticos en la lista de prioridades se clasificaron en tres niveles: crítica, alta y media.3 Desde su publicación, se han lanzado al mercado 7 antimicrobianos nuevos para microorganismos priorizados.

La idea de actualizar esta lista surge de la publicación de evidencia nueva y datos con respecto a la resistencia antimicrobiana, la oportunidad de direccionar limitaciones y aplicar lecciones aprendidas.

Se utilizó una metodología de análisis por decisiones multicriterio, que permitió revisar en conjunto con la evidencia actualizada los criterios de inclusión, otorgándoles un peso relativo, al evaluarlos en conjunto con los patógenos y realizar un score de jerarquización final.

Por último, si bien la lista anterior estaba basada en la evidencia, los vacíos en ella generaron que hubiera más peso de la experiencia y, por esa razón, hubiera mayor cantidad de criterios cualitativos. La lista presenta 4 criterios cuantitativos y 4 cualitativos (ver cuadro 3).

Referencias

1. Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 2022 Feb 12;399(10325):629-655.
2. World Health Organization. WHO Global Action Plan on AMR 2015. Disponible en https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/864486/retrieve
3. World Health Organization. WHO Bacterial Priority Pathogen List. Disponible en: http://remed.org/wp-content/uploads/2017/03/lobal-priority-list-of-antibiotic-resistant-bacteria-2017.pdf

Indice ECCMID 23 - Trabajos (PfPRO) (circlepress.media)